ÈÇÁÈÐÀÒÅËÅÍ ÑÏÈÑÚÊ
                  ÇÀ ÈÇÁÈÐÀÍÅ ÍÀ ÍÀÐÎÄÍÈ ÏÐÅÄÑÒÀÂÈÒÅËÈ ÍÀ 12 ìàé 2013 Ã.
                    (ÇÀ ÏÓÁËÈÊÓÂÀÍÅ ÍÀ ÈÍÒÅÐÍÅÒ ÑÒÐÀÍÈÖÀÒÀ ÍÀ ÎÁÙÈÍÀÒÀ)
                             (ïî ÷ë.54, àë.4 îò Èçáîðíèÿ êîäåêñ)

    ÈÇÁÎÐÅÍ ÐÀÉÎÍ ¹ 04 - ÂÅËÈÊÎÒÚÐÍÎÂÑÊÈ
    ÎÁÙÈÍÀ: ÅËÅÍÀ
    ÊÌÅÒÑÒÂÎ: ...........................                                    ÑÅÊÖÈß ¹ 011
    àäðåñ íà èçáèðàòåëíàòà ñåêöèÿ: ........................................

                     ----------------------------------------------------
                                      ÈÌÅ ÍÀ ÈÇÁÈÐÀÒÅËß
                     ----------------------------------------------------
                     ÀËÜÎØÀ ÌËÀÄÅÍÎÂ ÑÅÐÁÅÇÎÂ
                     ÀÍÀ ÈÂÀÍÎÂÀ ÑÒÎßÍÎÂÀ
                     ÀÍÃÅËÈÍÀ ÏÅÒÊÎÂÀ ÕÐÈÑÒÎÂÀ
                     ÁÎÍÊÀ ÀÍÒÎÍÎÂÀ ÑÀÐÀ×ÅÂÀ
                     ÄÎ×ÊÀ ÉÎÐÄÀÍÎÂÀ ÀÍÃÅËÎÂÀ
                     ÅËÈÇÀ ÑÀÐÊÈÑ ÁÀÃÄÀÑÀÐßÍ
                     ÅÌÈËÈß ÈËÈÅÂÀ ÑÅÐÁÅÇÎÂÀ
                     ÈÂÀÍ ÑÒÎßÍΠËÀÇÀÐÎÂ
                     ÉÎÐÄÀÍÀ ÕÐÈÑÒÎÂÀ ÌÀÂËÎÂÀ
                     ÉÎÐÄÀÍÊÀ ËÀÇÀÐÎÂÀ ÑÒÎÉÊÎÂÀ
                     ÌÀÐÄÈÊ ÌÈÑÀÊ ÁÀÃÄÀÑÀÐßÍ
                     ÌÈÕÀÈË ÉÎÐÄÀÍÎÂ ÏÅÒÊÎÂ
                     ÌÈÕÀÈË ÍÈÊÎËÎÂ ÏÀØÀËÈÉÑÊÈ
                     ÍÀÄÅÆÄÀ ÏÅÒÐÎÂÀ ÑÒÎßÍÎÂÀ
                     ÍÈÊÎËÀ ÈÂÀÍÎÂ ÍÈÊÎËÎÂ
                     ÐÎÇÀ ÑÒÎÉÊÎÂÀ ÊÚÍ×ÅÂÀ
                     ÐÓÌÅÍ ÀÍÃÅËÎÂ ÀÍÃÅËÎÂ
                     ÑÒÀÍ×Î ÉÎÐÄÀÍΠÂÀÑÈËÅÂ
                     ÑÒÅËÀ ÕÐÈÑÒÎÂÀ ÃÅÎÐÃÈÅÂÀ
                     ÑÒÅÔÀÍ ÈÂÀÍÎÂ ÒÎÍÅÂ
                     ÑÒÎßÍ ÑÒÅÔÀÍΠÑÒÎßÍÎÂ
                     ÒÎÄÎÐÊÀ ÑÒÎÈËÎÂÀ ÌÀËÈÍÎÂÀ
       ÊÌÅÒ/ÊÌÅÒÑÊÈ ÍÀÌÅÑÒÍÈÊ: ............
       ÑÅÊÐÅÒÀÐ ÍÀ ÎÁÙÈÍÀ/ÐÀÉÎÍ: ..........